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      首頁 保險資訊 意外險理賠小知識分享

      意外險理賠小知識分享

      2021-10-20
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      【導讀】 意外險,顧名思義就是被保險人在約定時間內遭受意外傷害事故,保險公司依約給付保險金的保險。多數人在意外險理賠過程中受挫,主要是因為缺乏必要的知識!針對這種情況,小沃就來聊聊意外險理賠小知識。

        意外險,顧名思義就是被保險人在約定時間內因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾或燒燙傷,保險公司依約給付保險金的保險。需要注意的是,多數人在意外險理賠過程中屢屢受挫,主要是因為缺乏必要的知識!針對這種情況,小沃今天就來聊聊意外險理賠小知識。

      意外險理賠小知識分享

        意外險理賠須知

        市場上的意外險按大類可分為意外醫療、意外傷害(意外殘疾、意外身故),按小類分則種類較多,有普通意外傷害保險,旅行意外傷害保險,綜合交通意外傷害保險,駕乘意外傷害保險等。

        意外險保險責任

        意外醫療保險

        本合同有效期內,對被保險人承擔下列保險責任:

        被保險人在個人保險期間內遭遇意外傷害事故,且自該事故發生之日起180天內,以此事故為直接且單獨原因導致被保險人身體傷害而經醫院進行必要治療,乙方將對治療期間發生的已支出的醫藥費用按約定方式進行賠付。

        若被保險人之醫療費用可依法律及政府之規定而有所補償,或從其它福利計劃或醫療保險計劃取得部分或全部補償,在被保險人已經從前述途徑獲得補償的前提下,乙方僅負責按約定補償剩余部分,并以保險金額為限。

        意外傷害保險

        本合同有效期內,對被保險人承擔下列保險責任:

        意外身故保險金

        若被保險人于其個人保險期間內遭受意外事故,并自事故發生之日起一百八十日內因該事故為直接且單獨原因導致身故的,乙方按保險單載明的意外傷害保險金額向身故保險金受益人給付意外身故保險金,本合同終止。

        但若本合同有效期內已有意外殘疾保險金給付,則必須扣除已給付的意外殘疾保險金。

        意外殘疾保險金

        如果被保險人于其個人保險期間內遭遇意外事故,且自該事故發生之日起一百八十天內,以此事故為直接且單獨原因導致身體傷殘,且殘疾程度符合《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》所列傷殘等級之一的,按標準所列給付比例乘以保險單載明的保險金額,向被保險人給付意外傷殘保險金。

        乙方對其在個人保險期間內發生的所有意外傷害事故,按上述方式給付的保險金總額,以該被保險人的保險金額為限。

        意外醫療理賠注意事項

        1.所有的意外險在投保時,都要先了解保單對職業類別的要求,很多意外險對職業的要求是1-4類職業,超出職業類別的,保險公司可能會拒賠

        2.盡量提供意外事故證明(現在有部分保險公司小的意外醫療案件還是要求要提供意外事故證明,其次可以提升意外險的獲賠率),如果是交通事故則一定要提供交通事故認定書;

        3.如果是交通事故且對方是全責的,發票會給到對方去他投保的保險公司先報銷,報銷完后,讓對方提供發票復印件和理賠計算書(需蓋保險公司理賠業務章),然后再拿到自己投保的保險公司報銷剩余的部分;

        意外殘疾理賠注意事項

        1.所有的意外險在投保時,都要先了解保單對職業類別的要求,很多意外險對職業的要求是1-4類職業,超出職業類別的,保險公司可能會拒賠

        2.如果是缺損性的殘疾,可以直接受傷部位拍照或者把X光底片給保險公司評定傷殘等級,不一定要去司法鑒定中心花錢做傷殘鑒定,除非是你和保險公司的意見有分歧;如果是功能性傷殘,則在180天后一定要通知保險公司了解傷殘鑒定相關事宜及時做傷殘鑒定;

        3.一定要了解你這份保單的傷殘鑒定標準,現在傷殘的鑒定標準有很多,有舊殘標、新行標、工傷標準,交通事故傷殘標準,發生事故后第一時間報案,聯系保險公司,了解傷殘鑒定及理賠相關事宜。不要自己自作主張去做鑒定,結果不符合保險公司標準,白白浪費錢財;

        4.了解意外傷殘賠付規則:若被保險人因同一意外事故導致保單約定標準所列二項或二項以上殘疾項目的,乙方分別給付各項意外殘疾保險金,但給付金額的總數以保險單載明的意外傷害保險金額為限;但不同殘疾項目屬于同一肢時,乙方僅按較嚴重項目給付一項意外殘疾保險金。

        若被保險人由不同意外事故導致同一肢殘疾,而殘疾項目所屬等級不同時,以較嚴重項目的意外殘疾保險金給付為準;若后次殘疾項目所屬等級較嚴重,則需扣除已給付的意外殘疾保險金;若前次殘疾項目所屬等級較嚴重,則乙方不再給付后次的意外殘疾保險金。不同意外事故導致不同部位殘疾的,乙方給付各項意外殘疾保險金之和,但給付金額的總數以保險單載明的意外傷害保險金額為限。

        意外身故理賠注意事項

        I.所有的意外險在投保時,都要先了解保單對職業類別的要求,很多意外險對職業的要求是1-4類職業,超出職業類別的,保險公司可能會拒賠

        2.注意第一時間打電話報警,讓警方來處理這起意外事故(警方處理后會有意外事故證明,這個證明對之后理賠影響很大,如果是交通事故警方出具的則是交通事故認定書);

        3.在事故當天撥打保險公司的報案電話,讓保險公司安排理賠調查人員現場查勘,這樣一是可以縮短案件調查時間,二是保險公司調查員會指引你理賠相關事宜;大大提升理賠效率。

        4.意外身故的第一順序受益人為配偶、父母、子女,所以當保險公司調查員到達事故現場后,可以讓他指導處理受益人理賠款如何分配的問題,免得之后因為理賠款的問題產生糾紛。

        意外險主要除外責任

        1.投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

        2.被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;

        3.被保險人主動吸食或注射毒品;

        4.被保險人自殺或自殘,但被保險人自殺或自殘時無民事行為能力的除外;

        5.被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

        6.被保險人接受整容手術或相關的內、外科手術;

        7.被保險人酒后駕駛,無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車;

        8.戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊;

        9.核爆炸、核輻射或核污染;

        10.被保險人因精神疾患、酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;

        11.被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、探險、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

        意外險理賠所需資料

        意外醫療

        (1)理賠申請書;

        (2)門(急)診病歷復印件;

        (3)檢查化驗報告單;(這一項很多公司不強制提供,可選擇性提供)

        (4)醫療收據(發票)原件;

        (5)費用明細清單。(注意在醫療機構的收費窗口繳費時,告知需要費用清單)

        (6)如醫療費用已經社(醫)保(或其他機構)結算,提供社(醫)保(其他機構)結算單蓋章原件及當地社(醫)保局(其他機構)蓋章的發票復印件。

        (7)意外事故證明;(如果是交通事故,則提供交通事故認定書)

        意外殘疾

        (1)理賠申請書原件(如果是單位投保的,需向保險公司了解是否需要蓋投保單位公章);

        (2)傷殘鑒定報告

        (3)全部門診病歷資料、住院病歷(含出入院診斷書、主要診療過程出院時狀況)等醫療證明;

        (4)身份證正反面復印件、銀行賬號復印件;

        (注:關于鑒定機構需向保險公司了解,保險公司有無自己指定的鑒定機構,如果有則在指定的鑒定機構鑒定,如果沒有則在有鑒定資質的鑒定機構鑒定都是可以的)

        意外身故

        (1)理賠申請書原件(如果是單位投保的,需向保險公司了解是否需要蓋投保單位公章);

        (2)被保險人的戶籍注銷證明、身份證明復印件;

        (3)醫院或公安部門等法定機關出具的死亡證明或驗尸證明書的復印件,或乙方認可的其他死亡證明或驗尸證明書的復印件;

        (4)受益人身份證正反面復印件、賬號復印件;

        (5)受益人與被保險人或連帶被保險人關系證明:當地派出所出具的有關證明、戶口本、結婚證、出生證,和提供公證處辦理公證手續后的證明(受益人與被保險人或連帶被保險人為親屬時提供);

        (6)受益人委托書原件(領款人不是受益人時,或受益人為多人而委托一人辦理領款手續時提供)。

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      執業年限:從業2年3月

      地區:貴州 黔西南

      所屬機構:保通保險代理有限公司

      執業證號:21009132000080002021053030

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